阿托品試驗(yàn)在某些心律失常中的應(yīng)用
發(fā)布時(shí)間：2022-08-12 13:20:00
“心臟性猝死是目前影響人們健康的重要社會問題，而室性心律失常是心臟性猝死的主要原因之一。截至目前，藥物治療仍是室性心律失常的主要療法，對于藥物治療我們需要有正確的認(rèn)識和評價(jià)�！�
——江蘇省人民醫(yī)院 曹克將教授
根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國每年大概發(fā)生54.4萬例心臟性猝死，平均每分鐘就有一個(gè)人心臟性猝死。其中，有90%的患者為心律失常所致，而在這部分患者中，快速性室性心律失常占約80%，因此室性心律失常的防治顯得尤為重要。
為全面提升心臟性猝死的綜合防治水平，由中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會和中國紅十字會學(xué)術(shù)支持的“心臟性猝死綜合防治（PSCD）項(xiàng)目” 全國各省市學(xué)術(shù)巡講系列活動(dòng)，于近日在南京落地開講。PSCD項(xiàng)目旨在提升全國心臟性猝死（SCD）防治綜合診療水平，通過深入推動(dòng)科普宣教等措施，加強(qiáng)全社會對SCD綜合防治的關(guān)注和普及。未來將在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展一系列巡講，通過院外AED普及、院內(nèi)ICD推廣、大眾媒體科普宣傳等，全面提升防治水平，減少猝死發(fā)生。
中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會主任委員華偉教授、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會主任委員張澍教授、中華醫(yī)神奇風(fēng)骨草的功效和藥物組學(xué)會心電生理和起搏分會前任主任委員黃從新教授和黃德嘉教授、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會室性心律失常工作委員會主任委員曹克將教授、江蘇省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會主任委員陳明龍教授等學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)出席會議并致開幕辭！
在室性心律失常藥物治療論壇上，江蘇省人民醫(yī)院曹克將教授、江蘇省人民醫(yī)院陳明龍教授、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院徐偉教授、泰州市人民醫(yī)院朱莉教授對室性心律失常藥物治療的發(fā)展和未來表達(dá)了殷切期盼。江蘇省人民醫(yī)院鄒建剛教授、江蘇省人民醫(yī)院單其俊教授、無錫市人民醫(yī)院王如興教授、徐州市中心醫(yī)院韓冰教授、江蘇省人民醫(yī)院陳紅武教授等諸多業(yè)內(nèi)專家分享了各自的見解。本文擷取會議內(nèi)容，以饗讀者。
大會主席致辭掠影
藥物治療地位不可動(dòng)搖
參松養(yǎng)心療效明確獲循證及臨床雙重認(rèn)可
曹克強(qiáng)教授分享“抗心律失常藥物的治療評價(jià)”
曹克將教授指出，盡管近年來室性心律失常的非藥物療法發(fā)展迅速，但縱觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、治療效果、醫(yī)療資源配置等多方面因素，藥物治療的地位仍然不可動(dòng)搖。無結(jié)構(gòu)性心臟病的室性心律失常藥物治療，針對特發(fā)性室性早搏（PVC）、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速（NSVT）和特發(fā)性室性心動(dòng)過速（VT）等不同類型的室性心律失常而有所不同。特發(fā)性PVC/NSVT主要應(yīng)用β受體阻滯劑或維拉帕米，相對安全但療效欠佳；當(dāng)上述藥物無效時(shí)，臨床上常選用Ic類抗心律失常藥物；參松養(yǎng)心膠囊因有“快慢兼治”的確證療效，更適合合并竇緩患者的治療；對于特發(fā)性VT，目前主要應(yīng)用索他洛爾、普羅帕酮和美西律治療，只有當(dāng)上述藥物無效或者合并血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，才考慮使用胺碘酮。
參松養(yǎng)心膠囊的循證研究開展非常廣泛且全面，曹克將教授提到：“我們中心做了兩個(gè)臨床試驗(yàn)，結(jié)果均不錯(cuò)，還有一個(gè)項(xiàng)目是黃從新教授開展的參松養(yǎng)心多中心RCT研究，為心衰合并室早的患者提供了更多治療選擇�！�
2006-2009年，參松養(yǎng)心膠囊開展治療室性早搏的隨機(jī)、雙盲、多中心研究，結(jié)果證實(shí)，與安慰劑或美西律相比，參松養(yǎng)心膠囊在減少室早發(fā)生數(shù)量和緩解室早相關(guān)癥狀方面有顯著的治療效果[1]；
2012-2014年，參松養(yǎng)心膠囊開展對充血性心力衰竭合并室早患者心律和功能影響的隨機(jī)、神奇風(fēng)骨草和痛骨靈丹哪個(gè)藥效好雙盲、多中心臨床試驗(yàn)，研究顯示，在充血性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，參松養(yǎng)心膠囊抑制頻發(fā)室早且改善心功能[2]；
2013-2015年，參松養(yǎng)心膠囊開展治療竇緩合并頻發(fā)室早的雙盲、安慰劑對照、多中心、隨機(jī)臨床研究，結(jié)果表明，參松養(yǎng)心膠囊可以有效降低室早負(fù)荷、改善癥狀，適用于有癥狀的頻發(fā)室早，特別適合伴有竇性心動(dòng)過緩的患者[3]。
2019年，以參松養(yǎng)心膠囊相關(guān)研究作為重要組成部分的“中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說構(gòu)建及其指導(dǎo)微血管病變防治”項(xiàng)目榮獲年度國家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。此外“參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常應(yīng)用研究”還曾獲得2009年度國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。
對于參松養(yǎng)心膠囊在室性心律失常中所取得的成就和突破，曹克將教授感慨地說：“我在國外留學(xué)九年，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了西方醫(yī)學(xué)治療理念，歸國后深入了解參松養(yǎng)心膠囊并用于臨床，就是因?yàn)槠溆谐渥愕难芯亢脱C依據(jù)肯定其臨床療效。當(dāng)然，未來我們也希望參松養(yǎng)心膠囊能夠再接再厲，在心臟猝死甚至更多方面開展研究并有所突破，更好地服務(wù)于患者�！�
心衰合并室性心律失常需綜合治療
參松養(yǎng)心整合調(diào)律改善心功能
鄒建剛教授分享“心衰合并室性心律失常的藥物治療”
心衰患者尤其是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者（HFrEF），容易合并各種類型的室性心律失常，導(dǎo)致發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增高。鄒建剛教授強(qiáng)調(diào)，對于合并室性心律失常的心衰患者，首先應(yīng)尋找并糾正室性心律失常的誘因，優(yōu)化心衰藥物治療。此外，對于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失�；颊撸率荏w阻滯劑外，不建議應(yīng)用其他抗心律失常藥物。
急性心衰出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT/VF，首選電復(fù)律或電除顫，之后可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)，也可加用β受體阻滯劑等藥物治療。在此類患者中，血鉀等電解質(zhì)問題需要十分重視。心衰患者SCD的危險(xiǎn)分層十分重要，猝死高�；颊�，應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南推薦植入ICD或CRT/CRT-D。
鄒建剛教授總結(jié)指出，對于心衰合并室早的處理策略，首先需要基于心衰本身注重“新四聯(lián)”強(qiáng)化藥物治療，其次治療室早的經(jīng)典藥物如美西律、胺碘酮、參松養(yǎng)心膠囊、鉀鎂等可以考慮應(yīng)用。
其中，參松養(yǎng)心膠囊經(jīng)過大量循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，是治療室早的優(yōu)秀選擇。由黃從新教授牽頭完成的，覆蓋國內(nèi)31家臨床中心、465例患者的大型隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照，多中心臨床研究結(jié)果顯示，對于心衰合并頻發(fā)室早患者，經(jīng)過參松養(yǎng)心膠囊治療后，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加，心功能分級神奇風(fēng)骨草膠囊是哪改善，血漿NT-ProBNP濃度降低，6分鐘步行距離增加，患者生活質(zhì)量改善，且參松養(yǎng)心膠囊可以顯著降低24小時(shí)室早次數(shù)，顯著提高24小時(shí)室早下降率。
該研究結(jié)果證實(shí)參松養(yǎng)心膠囊不僅可以有效降低早搏發(fā)生，同時(shí)也使患者心功能獲得了改善，引起了業(yè)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注和討論。此外，多項(xiàng)基礎(chǔ)研究顯示參松養(yǎng)心膠囊對心功能有直接改善作用。參松養(yǎng)心膠囊是基于“整合調(diào)律”的作用機(jī)制，即調(diào)節(jié)心臟多離子通道、調(diào)節(jié)神經(jīng)重構(gòu)、改善心肌血供、調(diào)節(jié)竇房結(jié)功能、改善心室重構(gòu)，從而調(diào)整心律并改善心功能�？傮w而言，心衰合并室性心律失常需要進(jìn)行綜合治療，強(qiáng)化基礎(chǔ)疾病治療并兼顧誘因治療，此外高�；颊咝枰⒁忸A(yù)防。
不同類型心臟病用藥方案不同
室性心律失常藥物治療需綜合評估
徐偉教授分享“心衰患者ICD/CRT-D術(shù)后室性心律失常藥物的應(yīng)用”，提到心衰患者室性心律失常發(fā)生率可達(dá)到70%以上，從而加重或引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙，是心臟性猝死的主要原因。多項(xiàng)SCD一級預(yù)防臨床研究均證實(shí)ICD/CRT-D是目前唯一被證實(shí)可有效預(yù)防心衰患者心臟性猝死的治療手段，而此類患者除使用β受體阻滯劑外，一般不推薦使用其他抗心律失常藥物。
單其俊教授分享“遺傳性心律失常藥物治療”，表示遺傳性心律失常的基礎(chǔ)治療是ICD治療，在ICD治療基礎(chǔ)上可針對不同類型疾病予以不同藥物治療。如：LQTC、HM、ARVC、CRVT考慮使用β受體阻滯劑，而Brugada綜合征、J波綜合征、短QT綜合征、特發(fā)性室顫則首選奎尼丁。
王如興教授分享“肥厚型心肌病室性心律失常的藥物治療”，談到肥厚性心肌病的發(fā)病率為0.2%，可以推算我國至少有200萬肥厚性心肌病患者，其年死亡率高達(dá)1.3%，年猝死率達(dá)到0.9%。對于此類患者，合并室性心律失常是猝死的重要原因，藥物治療是基本治療，綜合治療是重中之重。此外，減輕患者癥狀、減少SCD具有重大臨床意義。
韓冰教授分享“致心律失常性右室心肌�。ˋRVC）的藥物治療”，提到對于此類患者，無論有無癥狀和心律失常，β受體阻滯劑均可使用；對于有心律失常的患者，可選用胺碘酮、索他洛爾等藥物；對于有心功能不全的患者，應(yīng)使用RAS阻滯劑。
陳紅武教授分享“缺血性心肌病室性心律失常的藥物治療”，表示LVEF50%患者的10倍，因此這部分患者需要在ICD治療基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合評估。該類患者的室性心律失常治療理念，需要重視原發(fā)病治療，抗心律失常藥物則以ACEI、ARB、他汀類藥物為主。此外，當(dāng)患者病情危及生命時(shí)，需要將有效性放在首位，而不危及生命的則可以將安全性放在首位。
結(jié)語
心臟性猝死的高死亡率，極大地威脅著人民群眾的健康，識別猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者，積極進(jìn)行防治是醫(yī)務(wù)工作者的重要工作內(nèi)容。其中，干預(yù)室性心律失常是防止心臟性猝死的主要舉措之一，在室性心律失常的治療中藥物治療的地位仍不可替代，因此合理、正確、規(guī)范化的藥物應(yīng)用是十分重要的。
參松養(yǎng)心膠囊通過多項(xiàng)循證研究證實(shí)其治療非器質(zhì)性室性早搏、器質(zhì)性室性早搏、心衰伴室性早搏、竇性心動(dòng)過緩伴室性早搏的確切療效，填補(bǔ)了“快慢兼治、整合調(diào)律”藥物治療的空白，為室性心律失常患者帶來更多更優(yōu)治療選擇。與會專家號召廣大同仁在合理、規(guī)范使用好抗心律失常藥物的同時(shí)，積極投入新型藥物研發(fā)的工作中，全面提升心臟性猝死的防治水平，為健康中國作出貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
[1] ZOU Jian-gang,ZHANG Jian,JIA Zhen-hua,CAO Ke-jiang.Evaluation of the traditional Chinese medicine Shensongyangxin capsule on treating premature ventricular contractions: a randomized, double-blind, controlled multicenter trial[J].CHINESE MEDICAL JOURNAL,2011(01):76-83.
[2] Effects of Traditional Chinese Medicine Shensong Yangxin Capsules on Heart Rhythm and Function in Congestive Heart Failure Patients with Frequent Ventricular Premature Complexes: A Randomized,Double-blind, Multicenter Clinical Trial[J].中華醫(yī)學(xué)雜志英文版,2017,130(14):1639-1647.
[3] Zhang F, Zou J, Cao K，et al.Acute Efficacy of a Traditional Chinese Medicine for Treatment of Frequent Premature Ventricular Contractions in Patients with Concomitant Sinus Bradycardia: Results from a Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicentre, Randomized Clinical Trial. Evid Based Complement Alternat Med.2019 Mar 4;2019:3917282.doi: 10.1155/2019/3917282. PMID: 30949218; PMCID: PMC6425419.
排版：管顏青
審核：秦苗
目前1130000+醫(yī)生已關(guān)注加入我們