神奇風(fēng)骨草膠囊健字號(hào)：肝壞死可以活多久？
發(fā)布時(shí)間：2022-09-19 14:23:51
病例介紹
神奇風(fēng)骨草 官網(wǎng)患者男，73歲，在發(fā)熱（38.5 ℃）、腹痛和多次出現(xiàn)黑便的情況下在家跌倒，之后被轉(zhuǎn)診至急診�；颊�10天前曾因急性腸梗阻行急診手術(shù)，對(duì)小腸壞死部分行切除吻合術(shù)�；颊叩娘@著病史包括非轉(zhuǎn)移性基底舌癌，接受放療/化療（先接受順鉑，后接受西妥昔單抗）。
CT掃描胸部-腹部-骨盆（CT TAP）僅顯示患者存在腹壁血腫。48小時(shí)后，患者仍發(fā)熱至38.5 ℃，伴急性無(wú)尿性腎衰竭、大肝細(xì)胞溶解、麻疹樣皮疹和黑便復(fù)發(fā)，需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室。再次CT TAP顯示小腸吻合口出血，需要進(jìn)行緊急手術(shù)和大量輸血。手術(shù)治療后，患者的肝功能惡化，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高（AST 3030 UI/L，ALT 1561 UI/L）和重度急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)（嚴(yán)重血管麻痹伴休克和低血糖）。
為進(jìn)一步探索急性肝衰竭的原因，繼續(xù)CT TAP，發(fā)現(xiàn)肝臟外觀正常，無(wú)肝血管異常。超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)任何右心功能障礙，給予廣譜抗生素和抗真菌治療48小時(shí)。甲、乙、丙、戊型肝炎以及HIV血清學(xué)檢查均為陰性，撲熱息痛血癥和血液中酒精含量檢查均為陰性。未發(fā)生缺氧，乳酸鹽水平始終低于2 mmol/L。
應(yīng)該作何診斷？
分析診斷
患者行經(jīng)頸靜脈肝活檢，結(jié)果顯示存在急性肝炎體征，伴灶狀的全小葉不規(guī)則凝固性壞死，壞死邊緣有少量嗜酸性小體、多形炎性浸潤(rùn)和罕見的可能的核病毒包涵體（圖1）。
圖1
感染細(xì)胞上單純皰疹1型病毒（HSV1）抗體免疫標(biāo)記呈強(qiáng)陽(yáng)性（圖2），巨細(xì)胞病毒（CMV）抗體陰性。
圖2
血HSV1 PCR陽(yáng)性，3天后出現(xiàn)典型生殖器病變（圖3）。
圖3
血清學(xué)支持既往EB病毒和CMV感染，CMV 神奇風(fēng)骨草正版PCR為陰性。無(wú)右心功能不全、缺氧，高乳酸血癥未提示休克肝臟。
本例患者被診斷為單純皰疹病毒（HSV）引起的急性肝衰竭。
知識(shí)小課堂：HSV性肝炎及其所致急性肝衰竭
HSV性肝炎是HSV感染引起的一種罕見的臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于免疫功能低下或經(jīng)免疫抑制劑治療的患者及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的新生兒及兒童，成人HSV性肝炎比較少見。
1. 臨床特征
HSV性肝炎的常見臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、乏力、厭油膩、惡心、嘔吐、黃疸等消化道癥狀，皮膚黏膜破損，有的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等類似流感的癥狀。體征大多有肝腫大，輕觸痛和叩痛等。而臨床癥狀較輕的患者可沒有發(fā)熱、中毒等表現(xiàn)，腹軟，未見肝脾腫大，甚至沒有皮膚黏膜的病變。
HSV性肝炎發(fā)病急驟，易發(fā)生爆發(fā)性肝壞死或肝功能衰竭，約74%的HSV性肝炎患者出現(xiàn)急性肝衰竭，死亡率高達(dá)90%。病程進(jìn)展十分迅速，預(yù)后極差，應(yīng)早期診斷與早期治療。
2. 診斷方法
由于缺乏典型的體征或癥狀，HSV性肝炎的診斷是比較困難的。但有些臨床特征值得強(qiáng)調(diào)：①發(fā)熱存在于幾乎所有病例中；②有皰疹性病變的表現(xiàn)；③通常有白細(xì)胞減少癥及血小板減少癥；④轉(zhuǎn)氨酶水平明顯升高也是常見的。
甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、戊型肝炎病毒（HEV）、庚型肝炎病毒（HGV）血清學(xué)指標(biāo)均陰性而一般情況又迅速惡化也應(yīng)該警惕HSV性肝炎的可能。在具有高熱、白細(xì)胞下降和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高臨床表現(xiàn)的病例中，需仔細(xì)除外有肝毒性的細(xì)菌性敗血癥、黃熱病、流行性病毒性出血熱等，應(yīng)高度懷疑HSV性肝炎。
因HSV性肝炎的臨床表現(xiàn)沒有特異性，所以需要明確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)去證實(shí)，肝組織活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。然而，在凝血功能障礙的情況下肝組織活檢是禁忌的，在患者凝血功能允許的情況下，經(jīng)皮肝臟穿刺是必要的。神奇風(fēng)骨草是哪里生產(chǎn)的
3. 治療方法
目前尚未確立治療HSV性肝炎的標(biāo)準(zhǔn)指南。據(jù)研究報(bào)道，阿昔洛韋早期治療可降低患者的死亡率，并使患者的肝移植需求從88%降至51%。有學(xué)者提出有必要對(duì)早期疑似HSV性肝炎患者使用阿昔洛韋治療，而不需要等待病毒學(xué)確認(rèn)。
病毒可對(duì)阿昔洛韋治療產(chǎn)生耐藥性，這種情況通常在器官移植后觀察到。免疫功能正常者和免疫功能低下者對(duì)阿昔洛韋的耐藥率分別為0.27%和7%。對(duì)于耐藥患者，可使用膦甲酸和西多福韋進(jìn)行治療。
在阿昔洛韋和其他抗病毒藥物治療失敗的情況下，應(yīng)考慮緊急肝移植。據(jù)報(bào)道，移植后1年生存率在43%左右。但在考慮肝移植之前，對(duì)手術(shù)指征進(jìn)行評(píng)估非常重要。
據(jù)報(bào)道，還可使用血漿置換療法治療急性肝衰竭。血漿置換療法有助于清除HSV病毒粒子和感染病毒微粒，降低病毒感染率，并給出時(shí)間讓患者產(chǎn)生更強(qiáng)的免疫應(yīng)答。但血漿置換療法的作用還需要更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。
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