神奇風骨草是真藥嗎：ph是指血氣分析中的酸堿度
發(fā)布時間：2022-09-28 14:22:22
這人快"酸"死了!
我們先來看一張血氣分析報告單：
pH 6.748（7.35-7.45）；
二氧化碳分壓（PaCO2）24.6 mmHg（35-45 mmHg）；
氧分壓（PaO2）61. 5 mmHg（83-108 mmHg）；
實際碳酸氫根（AB）3.4 mmol/L（21.4-27 mmol/L）；
藥品神奇風骨草標準碳酸氫根（SB）4.3 mmol/L（21.3-24.0 mmol/L）；
緩沖堿（BB）16.1 mmol/L（45-52 mmol/L）；
堿剩余（BE）31.9 mmol/L（-3-3 mmol/L）；
H+濃度178 noml/L（35.5-44.0 noml/L）；
CO2總量4.1 mmol/L（23-27 mmol/L）；
吸氧濃度60%。
臨床資料
患者55歲女性，既往有糖尿病病史。因腎結石行經輸尿管鏡鈥激光碎石術，術后第二天下午突發(fā)呼吸困難，伴有血壓下降，最低78/56 mmHg。心電圖提示右束支傳導阻滯（RBBB），SIQIIITIII，胸前間壁T波倒置，偶發(fā)房性早搏（圖1）。
圖1
血常規(guī)檢查白細胞計數（WBC）39.5×109/L、血小板（PLT）94×109/L。D-二聚體 709 μg/L。血糖8.6 mmol/ L。尿酮體陰性，尿常規(guī)鏡檢白細胞、紅細胞滿視野。
臨床診斷考慮：
1、急性大面積肺動脈血栓栓塞癥；
2、尿源性膿毒血癥；
3、休克。
面對這份血氣分析報告，你怎么看？
說實話，我感覺，這個患者馬上要掛了！
沒錯，這個患者確實快要掛了！
首先看pH 6.748，氫離子濃度升高到正常上限的4倍，可以確定這是一例嚴重失代償性酸中毒。
第二步，我們來分析是代謝性酸中毒還是呼吸性酸中毒�；颊逜B、SB、BB均顯著下降，BE -31.9 mmol/L，均支持嚴重代謝性酸中毒診斷。AB
第三步，看原發(fā)病。根據臨床資料，由于急性大面積肺栓塞、膿毒血癥伴休克，全身組織缺血缺氧，這是發(fā)生嚴重失代償性代謝性酸中毒的典型原因�；颊哐撬交菊�，尿酮體陰性，可以排除糖尿病酮癥酸中毒可能。
綜合血氣分析結果、臨床資料，可以確認這是一例由于肺栓塞、膿毒血癥、休克等原因導致的嚴重失代償性代謝性酸中毒。
無論是急性大面積肺栓塞、尿源性膿毒血癥、休克，還是嚴重代謝性酸中毒，隨便哪個都可以隨時召喚患者向死神報到！
最要命的是休克與嚴重代謝性酸中毒互為因果，必須盡快打破這個惡性循環(huán)，才能給患者爭取一線生機！
下一步怎么辦？
俗話說：急則治標，緩則治本。
可這個患者無論是標還是本，都容不得一刻耽擱。溶栓抗凝、抗感染、抗休克、糾正酸中毒，必須多管齊下。這說起來簡單，做起來卻實在有些像一幕幕同時上演的驚心動魄搶救大戲。
▎第一幕：溶栓抗凝，盡快開通血栓堵塞的肺動脈。
這是解決全身缺氧的根本，也是搶救工作的首要和主要任務。急性肺動脈血栓栓塞癥是一種隨時可以導致患者猝死的危急重癥，最有效的搶救措施就是盡快開通被血栓堵塞的肺動脈。只有首先牽住這個牛鼻子，才有可能扭轉局勢，爭取一線生機。
尿激酶是國內最常用的溶栓藥物，采用2小時溶栓方案，按20000 IU/kg的劑量持續(xù)靜滴，繼之以低分子肝素抗凝。
一切貌似順利，溶栓后3小時，患者心電圖RBBB消失。伴隨著其他綜合搶救措施的推進，患者生命體征趨向平穩(wěn)，似乎是勝利在望。
救治危重患者，沒有“意外”，才是真正的意外。
這次也不例外。第三天下午患者又給了醫(yī)生護士們一個百年不遇的“驚喜”：72小時內第二次肺栓塞，并且發(fā)生了肝素誘發(fā)的血小板減少！
于是再次靜脈溶栓，調整抗凝方案，逐步停用低分子肝素，并過渡到華法林抗凝（這是十余年前的一例患者，那時基層還沒有利伐沙班這類新型抗凝藥物）。直到患者出院后，這幕抗凝大戲一直沒有落幕。
▎第二幕：呼吸支持。
急性肺動脈栓塞誘發(fā)肺動脈血管床廣泛性痙攣，急性肺動脈高壓，心肺功能衰竭，嚴重時可直接導致猝死。
呼吸機支持是搶救急性肺栓塞患者的不二選擇。通過正壓通氣和短時間高濃度吸氧呼吸支持，既可以盡快改善機體供氧，又可以降低心臟后負荷，改善心功能。
由于搶救中發(fā)生了第二次肺栓塞，這個患者在機械通氣15天后才成功脫機，機械通氣功不可沒。
▎第三幕：抗休克。
休克狀態(tài)的微循環(huán)衰竭，是導致組織缺血缺氧酸中毒的直接因素。
考慮到患者休克兼有肺栓塞和膿毒血癥兩個因素，積極擴容、抗感染是抗休克改善微循環(huán)的主要措施。同時靜脈持續(xù)應用去甲腎上腺素、多巴胺，兼顧到急性心功能不全的潛在風險，密切監(jiān)測心功能和尿量，控制補液量和補液速度。
針對膿毒血癥，在留取病原學標本后，采用降階梯抗感染策略，同時給予泰能和替考拉寧抗感染，覆蓋可能致病菌。
在搶救的頭1神奇風骨草曝光2小時入液5680 mL，尿量1089 mL。第二天，24小時入量5420 mL，尿量已經達到3000 mL。第三天早晨，入量4090 mL，出量2800 mL。血壓穩(wěn)定，停用血管活性藥物。根據血、尿培養(yǎng)結果調整抗生素為哌拉西林他唑巴坦。第四天入量3700 mL，出量4600 mL，抗休克工作告捷。
▎第四幕：糾酸補堿。
如果說對原發(fā)病的治療是釜底抽薪，那么補堿只是揚湯止沸。對于這個患者既需要釜底抽薪，同時也必須揚湯止沸。盡快補堿糾正嚴重的酸中毒，也有利于抗休克維持血壓，保持有效的組織灌注。
那么補什么堿？
臨床最常用的就是5%NaHCO3注射液。
補多少？
可以用公式算一下，但千萬別迷信公式。對于糾正危重患者酸堿失衡及電解質紊亂，隨時滴定才是王道。我們不妨按以下公式計算一下：所需補充5%NaHCO3注射液（mL）=[24-實測HCO3（mmol/ L）]×體重（kg）×0.4×20/12。
患者體重65 kg，帶入相關數據，計算出需補充5%NaHCO3注射液853 mL。首次補充量按計算量減半，約需要靜滴425 mL�？紤]到病情的危重程度，我們直接補充了5%NaHCO3注射液500 mL。
接下來就是滴定監(jiān)測了，2小時后復查血氣分析：pH 7.07、AB 7.1 mmol/L、SB 8.8 mmol/L、BB 25.9 mmol/L、BE -21 mmol/L、H+濃度81 noml/L、CO2總量7.8 mmol/L。
雖然血氣分析有明顯改善，但各項指標提示仍舊存在嚴重代謝性酸中毒。在接下來的24小時內，我們在密切監(jiān)測血氣分析情況下，又陸續(xù)分兩次補充了5%NaHCO3注射液各250ml。24小時總計補充5%NaHCO3注射液1000 mL。
血氣分析結果神奇風骨和伸奇風骨草有什么區(qū)別：pH 7.204、AB 13.2 mmol/L、SB 13.8 mmol/L、BB 34.3 mmol/L，BE -13.6 mmol/L、H+濃度62 noml/L、CO2總量14.2 mmol/L。
至此，補堿工作告一段落，掃清殘敵，徹底糾正酸堿失衡的任務就要依靠救治原發(fā)病、抗休克的努力了。
72小時后，復查血氣分析基本正常。
15天后，患者順利脫離呼吸機轉出ICU，這場“抗酸”、“抗栓”、“抗休克”的大戲卻并未完全落下帷幕，抗凝工作將一直持續(xù)下去，直到殘存血栓完全消失。
后記
對于嚴重代謝性酸中毒補堿是一項重要治療措施，但不是主要措施。對于一些輕癥酸中毒甚至不需要補充堿性藥物，而是以治療原發(fā)病為主。
這例嚴重代謝性酸中毒之所以能搶救成功，關鍵還是在于原發(fā)病的成功救治。
在休克合并嚴重代謝性酸中毒患者，擴容抗休克本身就是糾正代謝性酸中毒的最有效措施。嚴重酸中毒不利于維持有效灌注壓，及時補堿與抗休克是相輔相成的，二者缺一不可。另外補堿切忌過快，也不要求通過補堿完全糾正酸中毒，補堿預期目標以pH7.2，二氧化碳結合力（CO2CP）20 mmol/L為宜。
本文首發(fā)：醫(yī)學界呼吸頻道
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