神奇風(fēng)骨草膠囊的功效和作用：甲亢又叫做甲狀腺功能亢進(jìn)癥,如果不及時(shí)有效地去控制,會(huì)對(duì)全身
發(fā)布時(shí)間：2022-10-20 14:23:16
作者 | 王彥平 丁弘
單位 | 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科
前 言
“頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”本用來形容經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，但也有患者在疾病治療方面存在這樣片面的想法。有時(shí)候這種想法可能延誤病情，比如本例中這位患者，簡(jiǎn)直釀成了大禍。
案例經(jīng)過
我在血常規(guī)崗位發(fā)現(xiàn)這樣一份結(jié)果：
圖1 患者血常規(guī)結(jié)果
白細(xì)胞這么低？結(jié)果可靠嗎？涂片鏡檢后，數(shù)據(jù)真實(shí)。但是診斷是“急性化膿性扁桃體炎”，而且CRP＞200mg/L，似乎是白細(xì)胞、中性粒升高才對(duì)。是什么原因造成這樣的矛盾呢？不知道患者是否首次來我院就診，我試著在LIS中查詢，還真的看到了患者之前的情況：
圖2 一個(gè)半月前血常規(guī)結(jié)果
圖3 一個(gè)半月前生化結(jié)果
圖4 一個(gè)半月前甲功結(jié)果
圖5 一個(gè)半月前2種甲狀腺自身抗體結(jié)果
患者可能是在發(fā)現(xiàn)甲功的問題后，從心內(nèi)科轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科，又加做了TSH受體抗體和TPO抗體。TSH受體抗體陽性結(jié)合癥狀和甲功可診斷為Graves病，甲亢中最常見的類型。
一個(gè)月前，復(fù)查過血常規(guī)：
圖6 一個(gè)月前血常規(guī)結(jié)果
一個(gè)星期前，復(fù)查過甲功：
圖7一個(gè)星期前甲功結(jié)果
原來是一位甲亢患者。起初，除甲功外，血常規(guī)和生化都沒有問題。那么現(xiàn)在的情況會(huì)不會(huì)是甲亢藥物造成的？我們知道，甲亢患者除了定期化驗(yàn)甲功，至少還要做血常規(guī)和肝功能，因?yàn)橛行┘卓核幨菚?huì)引起肝功能破壞和白細(xì)胞減低的，甚至全血細(xì)胞減低。
患者當(dāng)即入住普內(nèi)科治療，又做了一系列相關(guān)檢查和檢驗(yàn)。
簡(jiǎn)要病史：患者女，52歲，1個(gè)月前在門診確診甲亢，予口服甲巰咪唑、維生素B1、普萘洛爾治療，3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，最高39°，于是自行停藥，口服“腫節(jié)風(fēng)分散片、布洛芬緩釋膠囊”，自覺咽痛減輕，但仍間斷發(fā)熱，因此就診。
治療經(jīng)過：臨床考慮可能是甲巰咪唑引起粒細(xì)胞缺神奇風(fēng)骨草在昆明有藥店有賣乏癥。
�、俳o予停用甲巰咪唑，頭孢唑林抗感染，利可君升白細(xì)胞，人粒細(xì)胞刺激因子升粒細(xì)胞，布洛芬混懸滴劑退熱等治療；因纖維蛋白原高達(dá)危急值,疑因急性感染導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，予那曲肝素抗凝；
�、谧≡旱诙�，考慮患者為免疫力低下高危人群，不排除革蘭陰性桿菌感染，改為頭孢哌酮舒巴坦抗感染，加地塞米松抗炎；腎功異常，可能是嚴(yán)重感染、灌注不足導(dǎo)致急性腎損傷，予補(bǔ)液支持；房顫，可能與甲亢有關(guān)；
�、鄣谌�，適逢患者月經(jīng)期，出血量大，停用那曲肝素，給予卡絡(luò)磺鈉止血，但此時(shí)處于高凝狀態(tài)，用止血藥恐有血栓風(fēng)險(xiǎn)；患者入院53小時(shí)后，周身濕冷，躁動(dòng)不安，心率加快，血壓測(cè)不出，血?dú)饣貓?bào)為代謝性酸中毒，考慮感染性休克，經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入ICU；
④轉(zhuǎn)科后給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，中心靜脈置管，間羥胺、去甲腎上腺素升壓，美羅培南抗感染，艾司奧美拉唑抑酸，人粒細(xì)胞刺激因子升粒細(xì)胞，血凝酶止血，氫化可的松抗炎；因出現(xiàn)貧血及血小板減少，予以輸入懸浮紅細(xì)胞和血小板。
�、菁覍僖筠D(zhuǎn)院，自動(dòng)出院。
出院診斷：陰溝腸桿菌敗血癥、急性化膿性扁桃體炎、粒細(xì)胞缺乏癥、感染性休克、重度貧血、血小板減少、甲狀腺功能亢進(jìn)、心房顫動(dòng)。
下面是患者部分檢驗(yàn)結(jié)果：
圖8 患者住院當(dāng)天甲功和降鈣素原結(jié)果
圖9 患者住院當(dāng)天凝血四項(xiàng)結(jié)果
圖10 住院第三天生化結(jié)果
圖11 住院第三天血?dú)饨Y(jié)果
圖12 住院第三天血常規(guī)結(jié)果（已轉(zhuǎn)入ICU）
圖13 血培養(yǎng)結(jié)果
案例分析
患者本次僅64個(gè)小時(shí)的就醫(yī)經(jīng)歷驚心動(dòng)魄。我們從源頭梳理一下來龍去脈：乏力就診→確診甲亢→服藥1個(gè)半月→粒細(xì)胞缺乏癥→急性化膿性扁桃體炎→高凝狀態(tài)、急性腎損傷、代謝性酸中毒→感染性休克（+月經(jīng)期）→貧血、血小板減少、敗血癥（陰溝腸桿菌）......
甲巰咪唑（他巴唑）是臨床治療甲亢的一線藥物，通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶合成，從而阻礙甲狀腺內(nèi)酪氨酸的偶聯(lián)，造成T4和T3合成受阻，但不影響碘的吸收及已合成的甲狀腺激素的釋放，且有免疫抑制作用，療效確切。
其常見不良反應(yīng)為輕微的皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹，少見反應(yīng)有粒細(xì)胞缺乏癥、血小板減少、全血細(xì)胞減少、膽汁淤積性黃疸[1]�！吨袊�(guó)甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥》指出：因甲亢本身也神奇風(fēng)骨草北京產(chǎn)多少錢一盒可引起白細(xì)胞減少和肝功能損害，所以應(yīng)在治療前常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)和肝功能作為對(duì)照。
粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒絕對(duì)值＜0.5×109/L）是抗甲狀腺藥物的嚴(yán)重并發(fā)癥，老年患者發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。多數(shù)病例發(fā)生在最初藥物治療的2～3個(gè)月或再次用藥的1～2個(gè)月內(nèi)，但也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。
臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，病死率較高。建議治療中定期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞，若中性粒＜1.5×109/L時(shí)立即停藥。中毒性肝病發(fā)生率為0.1%～0.2%，多在用藥后3周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，病死率高達(dá)25%～30%[2]。本例患者發(fā)生了粒細(xì)胞缺乏癥，但肝功能沒有明顯破壞，僅膽紅素輕度升高。
由于T4的半衰期為7天，加上甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需2周時(shí)間，因此抗甲狀腺藥物發(fā)揮作用多在4周以后。常用藥“甲巰咪唑”的副作用是劑量依賴性的，而“丙硫氧嘧啶”是非劑量依賴性的，但它們引起粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生率相等，約0.3%，并存在50%的交叉反應(yīng)。因此對(duì)其中一種藥物引起粒細(xì)胞缺乏癥的患者，不要換用另一種藥物繼續(xù)治療，可在排除禁忌癥情況下，考慮13神奇風(fēng)骨草和痛骨靈丹哪個(gè)藥效好1I或手術(shù)治療[2]。有研究認(rèn)為甲巰咪唑?qū)Π准?xì)胞、血小板影響較大，而丙硫氧嘧啶影響肝臟偏多[3]。
2018年，原國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局對(duì)甲巰咪唑的說明書進(jìn)行了修訂，在“注意事項(xiàng)”中加注：據(jù)報(bào)告，大約0.3%～0.6%的病例發(fā)生了粒細(xì)胞缺乏癥，在治療開始后數(shù)周或數(shù)月以及再次治療時(shí)均可出現(xiàn)。建議患者在治療初期3個(gè)月內(nèi)每周檢查1次血常規(guī)，維持治療期間每月檢查1次血常規(guī)。如出現(xiàn)口腔炎、咽炎、發(fā)熱等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就診。在治療初期3個(gè)月內(nèi)每月檢查1次肝功能，如出現(xiàn)厭食、惡心、上腹痛、尿黃、皮膚或鞏膜黃染等，應(yīng)立即就診[4]。
甲巰咪唑致粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能是：①骨髓細(xì)胞毒作用，選擇性抑制骨髓粒細(xì)胞核酸代謝，造成粒細(xì)胞成熟障礙，其粒細(xì)胞減少程度與劑量相關(guān)；②免疫損傷，藥物作為半抗原與粒細(xì)胞自身蛋白質(zhì)或附著的蛋白質(zhì)結(jié)合，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，使骨髓造血細(xì)胞破壞或成熟受阻；③與遺傳基因差異有關(guān)[5]。
總 結(jié)
甲亢是臨床常見的內(nèi)分泌疾病，患病率約0.5%[6]，臨床癥狀主要有：易激動(dòng)、心悸、乏力、突眼、怕熱、消瘦、食欲亢進(jìn)等，女性多于男性[7]。采用口服藥治療的患者一定要遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)甲功、血常規(guī)和肝功能。此前，我還見過一位甲亢患者在服藥期間只肯做甲功檢查，不重視其它，造成血小板降至10×109/L。他懷疑自己是血液系統(tǒng)疾病，去了�？漆t(yī)院診治，但后來排除了血液病，醫(yī)生認(rèn)為是抗甲狀腺藥物引起的。
參考文獻(xiàn)
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