郭德尚：晚期肝癌伴有腹水的辨證論治
發(fā)布時間：2022-03-02 13:24:10
肝癌是以臟腑氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)，蘊(yùn)結(jié)于肝，漸成癥積，肝失疏泄為基本病機(jī)，以右脅腫硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黃疸或昏迷等為主要表現(xiàn)的一種惡性疾病。
肝癌嚴(yán)重危害著人類神奇風(fēng)骨草，是我國常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)流行病學(xué)資料，我國肝癌的發(fā)病率和死亡率占全部惡性腫瘤的第三位，僅次于胃癌、肺癌。
肝癌一病，早在《內(nèi)經(jīng)》就有類似記載;歷代有肥氣、痞氣、積氣之稱。如《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》載：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足�！薄捌⒅e，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不愈。令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚�！薄吨T病源候論·積聚病諸候·積聚候》：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘覆大如盤，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚�！\得脾積，脈浮大而長，饑則減，飽則見腸，起與谷爭，累累如桃李，起見于外，腹?jié)M嘔泄，腸鳴，四肢重，足脛腫厥，不能臥，是主肌肉損，……，色黃也。”宋代《圣濟(jì)總錄》云：“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其狀如杯盤牢結(jié)，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”其所描述的癥狀與肝癌近似，對肝癌不易早期診斷、臨床進(jìn)展迅速、晚期的惡病質(zhì)、預(yù)后較差等都作了較為細(xì)致的觀察。在治療上強(qiáng)調(diào)既要掌握辨證用藥原則，又須辨病選藥，靈活掌握。
肝癌的西醫(yī)學(xué)巨體分型分為塊狀型、結(jié)節(jié)型、彌漫型和小癌型，以塊狀型多見;組織學(xué)分型為肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型，絕大多數(shù)為肝細(xì)胞型。
【病因病機(jī)】
臟腑氣血虛虧，加之七情內(nèi)傷，情志抑郁;脾虛濕聚，痰濕凝結(jié);六淫邪毒入侵，邪凝毒結(jié)等可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)而成肝癌。
1.情志久郁肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，故一身之氣機(jī)暢達(dá)與否主要關(guān)系于肝。若情志久郁，疏泄不及，氣機(jī)不利，氣滯血瘀，是肝癌形成的主要因素之一。
2.脾虛濕聚飲食失調(diào)，損傷脾胃，氣血化源告竭，后天不充，致使臟腑氣血虛虧。脾虛則飲食不能化生精微而變?yōu)樘禎�，痰阻氣滯，氣滯血瘀，肝脈阻塞，痰瘀互結(jié)，形成肝癌。《醫(yī)宗必讀·積聚》也說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”
3.濕熱結(jié)毒情志不遂，氣滯肝郁日久，化熱化火，火郁成毒;肝郁乘脾，運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，濕熱結(jié)毒，形成肝積，肝之疏泄失常，影響及膽的排泄功能亦失常，故此種病因所致肝癌多伴膽汁外溢而呈黃疽。
4.肝陰虧虛熱毒之邪阻于肝膽，久之耗傷肝陰，肝血暗耗，導(dǎo)致氣陰兩虛，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，此為本虛標(biāo)實(shí)。
總之，肝癌病位在肝，但因肝與膽相表里，肝與脾有密切的五行生克制化關(guān)系，脾與胃相表里，肝腎同源，故與膽、脾胃、腎密切相關(guān)。其病性早期以氣滯、血瘀、濕熱等邪實(shí)為，主，日久則兼見氣血虧虛，陰陽兩虛，而成為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。其病機(jī)演變復(fù)雜，由肝臟本臟自病或由他臟病及于肝，使肝失疏泄是病機(jī)演變的中心環(huán)節(jié)。肝失疏泄則氣血運(yùn)行滯澀，可致氣滯、血瘀，出現(xiàn)脅痛，肝腫大;肝失疏泄則膽汁分泌、排泄失常，出現(xiàn)黃疸、納差;肝失疏泄，氣機(jī)不暢，若影響及脾胃之氣的升降，則脾胃功能失常，氣血生化乏源，而見納差、乏力、消瘦，水濕失于運(yùn)化而聚濕生痰，濕郁化熱，而出現(xiàn)脅痛、肝腫大;肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，若影響及肺、脾、腎通調(diào)水道的功能，則水液代謝失常，出現(xiàn)腹脹大、水腫。故由肝失疏泄可產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕熱等病理變化，三者相互糾結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于肝，而表現(xiàn)出肝癌的多種臨床表現(xiàn)。日久則由月于病及脾、腎，肝不藏血，脾不統(tǒng)血而合并血證;邪毒熾盛，蒙蔽心包而合并昏迷;肝、脾、腎三臟受病而轉(zhuǎn)為鼓脹。
針對肝癌患者以氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結(jié)為標(biāo)的虛實(shí)錯雜的病機(jī)特點(diǎn)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，以恢復(fù)肝主疏泄之功能，則氣血運(yùn)行流暢，濕熱瘀毒之邪有出路，從而減輕和緩解病情。治標(biāo)之法常用疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、瀉火解毒、消積散結(jié)等法，尤其重視疏肝理氣的合理運(yùn)用;治本之法常用健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)陰液等法。要注意結(jié)合病程、患者的全身狀況處理好“正”與“邪”，“攻”與“補(bǔ)”的關(guān)系，攻補(bǔ)適宜，治實(shí)勿忘其虛，補(bǔ)虛勿忘其實(shí)。還當(dāng)注意攻伐之藥不宜太過，否則雖可圖一時之快，但耗氣傷正，最終易致正虛邪盛，加重病情。在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)選加具有一定抗肝癌作用的神奇風(fēng)骨草，以加強(qiáng)治療的針對性。
·肝氣郁結(jié)
癥狀：右脅部脹痛，右脅下腫塊，胸悶不舒，善太息，納呆食少，時有腹瀉，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄膩，脈弦。
治法：疏肝健脾，活血化瘀。
·氣滯血瘀
癥狀：右脅疼痛較劇，如錐如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右脅下結(jié)塊較大，質(zhì)硬拒按，或同時見左脅下腫塊，面色萎黃而黯，倦怠乏力，脘腹脹滿，甚至腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，食欲不振，大便溏結(jié)不調(diào)，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。
治法：行氣活血，化瘀消積。
方藥：復(fù)元活血湯。
·濕熱聚毒;
癥狀：右脅疼痛，甚至痛引肩背，右脅部結(jié)塊，身黃目黃，口干口苦，心煩易怒，食少厭油，腹脹滿，便干溲赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。
治法：清熱利膽，瀉火解毒。
·肝陰虧虛
癥狀：脅肋疼痛，脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按，五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。
治法：養(yǎng)血柔肝，涼血解毒�！�
若合并血證、黃疸、昏迷或轉(zhuǎn)為鼓脹者，可參照有關(guān)章節(jié)進(jìn)行辨證論治，病情危重者尚須中西醫(yī)結(jié)合救治。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
初起以氣滯、血瘀、濕熱的邪實(shí)之證為主，日久則肝失疏泄、脾失運(yùn)化與統(tǒng)攝、腎失溫煦與滋養(yǎng)，正虛邪盛，正不勝邪，而出現(xiàn)肝進(jìn)行性腫大、疼痛劇烈，并可合并黃疸、血證、昏迷等危重證候，也可轉(zhuǎn)為鼓脹等難治之癥。
本病自然病程約一年，病勢兇險(xiǎn)，早期手術(shù)根治結(jié)合中西醫(yī)綜合治療，部分病例尚可得到改善，中晚期肝癌則預(yù)后差，為消化道惡性腫瘤中死亡率較高的一種。近年來開展中西醫(yī)結(jié)合療法，對提高療效，改善患者的預(yù)后有一定作用。