神奇的風(fēng)骨草膠囊：折疊藥物治療最常用的3種藥物是抗生素、α
發(fā)布時間：2022-11-02 13:22:41
銅綠假單胞菌是難治性下呼吸道感染最常見致病菌之一，由于其耐藥嚴重和易形成生物被膜，特別是近 10 多年來碳青霉烯類耐藥株的出現(xiàn)，使其治療更為困難。本次我們特意邀請了《中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2022 版）》的總執(zhí)筆施毅教授，為我們做一次精彩而詳盡的專業(yè)解讀，一起來學(xué)習(xí)吧~
Q1：目前國內(nèi)銅綠假單胞菌（PA）的耐藥形勢如何？
Q2：哪些情況需要關(guān)注銅綠假單胞菌感染的可能？
首先在這次專家共識中我們將銅綠的下呼吸道感染，分為急性下呼吸道感染和慢性下呼吸道感染，兩者的危險因素不同。
急性下呼吸道感染又分成兩種情況，一個是銅綠假單胞菌感染的高危因素，另一個是多重耐藥銅綠假單胞菌感染的高危因素。首先是銅綠假單胞菌感染的高危因素：包括：
① 既往有下呼吸道 PA 分離史，即反復(fù)感染 PA；
�、� 結(jié)構(gòu)性肺疾病，如支擴、COPD、CF 等；
�、� 基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷，如惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、粒細胞缺乏、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等；
④ 3 個月內(nèi)全身抗菌藥物使用史；
⑤ 接受有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)；
⑥ 在 PA 流行神奇風(fēng)骨草是哪里生產(chǎn)的區(qū)獲得的感染、接觸被 PA 污染的氣溶膠或水。
其次，對于多重耐藥 PA 感染的危險因素包括：
�、� 既往有呼吸道 MDRPA 分離史；
�、� MDRPA 流行區(qū)獲得的感染；
�、� 3 個月內(nèi)全身廣譜抗菌藥物使用史；
�、� 接受有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)，特別強調(diào)的是人工氣道、機械通氣治療。
另外，我們強調(diào)了哪些病人感染了銅綠假單胞菌后預(yù)后不佳，包括：
① 高齡（年齡 ≥ 65 歲）；
�、� 慢性肝臟疾�。�
�、� 神經(jīng)系統(tǒng)疾病；
�、� ARDS；
�、� 急性腎功能衰竭；
�、� 不恰當?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療，存在以上情況時死亡的風(fēng)險就會增加。
慢性銅綠假單胞菌感染的高危因素包括：
�、�?慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴、CF、彌漫性泛細支氣管炎、重度慢阻肺等患者；
�、�?長期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療或者有獲得性免疫缺陷綜合征的患者；
③?反復(fù)接受全身廣譜抗菌藥物治療導(dǎo)致菌群失調(diào)的患者。
因此可以看出慢性銅綠假單胞菌的感染高危因素更強調(diào)慢性結(jié)構(gòu)性肺病，以及不合理使用抗菌藥物和免疫抑制劑的情況。
Q3：如果培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，如何判定是定植還是感染？
關(guān)于判定呼吸道標本分離出來的銅綠是屬于是感染還是定植，我們提出了三步法。
第一步需要從以下 7 個方面進行評估。
1.標本是否為合格的下呼吸道的標本？
如果是痰標本，那么它的可靠性就會降低，標準的痰標本需符合鱗狀上皮細胞 ＜ 10? 個、中性粒細胞 ＞ 25 ?個/高倍視野。如果痰標本中全是上皮細胞，那么就是不可靠的。風(fēng)骨草神奇
2.要考慮患者有沒有銅綠感染的高危因素，根據(jù)前面提到的急性、慢性，普通的和多重耐藥銅綠假單胞菌的高危因素來判定。
3.要考慮患者有沒有感染的癥狀。雖然從患者的痰標本里面分離出了銅綠，但患者本身沒有感染癥狀，那么就不能判定為感染，所以一定要同時有下呼吸道感染的診斷才行。
4.要考慮銅綠分離出來的時間是否與下呼吸道感染或病情加重的時間相吻合。
5.要鑒別培養(yǎng)出來的銅綠假單胞菌是否就是引起的下呼吸道感染或急性加重的原因，是否還能用其他原因解釋。
6.是否下呼吸道標本多次分離到 PA（偶爾一次不可靠），且未被之前的經(jīng)驗性治療所覆蓋；
7.使用敏感藥物抗 PA 治療是否有效。
當以上 7 個問題都考慮之后仍難以判定時，可進行第二步即多學(xué)科討論，邀請臨床微生物、影像及藥學(xué)等多學(xué)科進行討論，共同判定到底是感染還是定值。當經(jīng)過多學(xué)科討論仍然無法判定，不能排除是感染，且病人的病情較重，可以繼續(xù)進行第三步，即銅綠假單胞菌的治療。
關(guān)于銅綠假單胞菌的治療，到底選擇單藥治療，還是聯(lián)合治療，是單獨靜脈還是靜脈+霧化吸入，或者直接口服用藥，需要根據(jù)病情的嚴重程度來選擇。通常來說患者病情越重，合并的器官功能損害越多，或存在免疫功能缺陷，那么應(yīng)該選擇聯(lián)合用藥治療。
其次根據(jù)藥代動力學(xué)（pharmacokinetics， PK）/藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）原理選擇充分的給藥劑量、頻次和恰當?shù)挠盟幏绞�。與其他耐藥革蘭陰性菌相比較，銅綠感染的治療通常需要更高的給藥劑量和更充分的療程。
無論選擇哪種治療方法，在治療過程中，都應(yīng)動態(tài)觀察危險因素有無變化、評估療效和 PA 耐藥性有無變遷，合理調(diào)整抗菌藥物。
Q4：銅綠假單胞菌感染應(yīng)該如何選擇抗生素？
臨武哪個藥店有神奇風(fēng)骨草膠囊首先要區(qū)分是急性還是慢性感染，因為兩者抗感染的目標是不同的，急性銅綠假單胞菌感染治療的目標是控制感染，清除銅綠假單胞菌達到臨床緩解。而慢性感染，除非是第一次判定，依然要想辦法將銅綠假單胞菌清除，然而如果是反復(fù)感染的情況，抗感染的目標則是減少發(fā)作次數(shù)，改善臨床、肺功能和生活質(zhì)量。
對于抗菌藥物的選擇要注意三點。第一點要選擇對銅綠假單胞菌有效的藥物，很多醫(yī)生不知道哪些藥物能夠覆蓋銅綠假單胞菌哪些不能覆蓋，特別強調(diào)莫西沙星、頭孢曲松、厄他培南對銅綠假單胞菌都是無效的。
第二點要決定初始治療是選擇單藥治療還是聯(lián)合治療，并非所有情況都需要聯(lián)合治療，如果患者病情不是很重，沒有合并基礎(chǔ)疾病，也不存在多重耐藥的危險因素，且計劃給的藥物在肺組織分布的濃度足夠高，那么可以選擇單藥治療。但如果是老年患者合并有基礎(chǔ)疾病，且反復(fù)住院，根據(jù)危險因素提示可能是多重耐藥菌感染，那么一開始就要選擇聯(lián)合治療。
第三點強調(diào)，對于多重耐藥的重癥感染，需考慮聯(lián)合治療，尤其是有結(jié)構(gòu)性肺病變的 PA 慢性感染、呼吸機相關(guān)性肺炎和肺移植術(shù)后的患者，除了靜脈聯(lián)合治療，還要加入霧化吸入治療。
另外，我們知道如果一個革蘭陰性菌對碳青霉烯類耐藥，那么通常它對其他抗革蘭陰性菌的藥物都會耐藥，比如對青霉素類、頭孢菌素類、酶抑制復(fù)方制劑，及喹諾酮類都會耐藥；但銅綠假單胞菌不同，如果銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥，它對三四代頭孢、酶制復(fù)方制劑及喹諾酮類可能是敏感的。
所以如果培養(yǎng)到的銅綠假單胞菌僅僅為碳青霉烯類耐藥的類型，就直接用最好的藥物是錯誤的，其實還可以選擇三四代頭孢和酶抑制劑復(fù)方制劑。
目前針對銅綠新提出了一個耐藥表型——難治耐藥性銅綠假單胞菌（DTR-PA），它跟碳青霉烯耐藥銅綠（CRPA）的區(qū)別在于，DTR-PA 除了對碳青霉烯類耐藥之外，還對臨床一線應(yīng)用的三四代頭孢（比如頭孢他啶、頭孢吡肟）、酶抑制劑復(fù)方制劑（如哌拉西林他唑巴坦）、喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）等都耐藥，此時治神奇風(fēng)骨草真假區(qū)分療就需考慮使用最新的抗菌藥物，比如頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦、多粘菌素等。
Q5：針對銅綠假單胞菌目標治療后效果不佳，需要考慮哪些問題？
這里面其實是涉及到幾個問題：
第一個問題是選擇的藥物可能是不敏感的，或者是耐藥的，或者選擇的藥物不能夠很好的進入到感染部位，或者是藥物的劑量不夠充分。
第二個需要考慮患者可能不是銅綠假單胞菌感染，也就是需要區(qū)分感染菌還是定植菌的問題。
第三個患者的確是銅綠假單胞菌感染，但是存在一些特殊情況，比如說嚴重的免疫功能低下，粒缺或者艾滋病等，很難單靠抗菌藥物來達到治療效果。
第四是存在并發(fā)癥。比如合并了膿胸或肺膿腫，導(dǎo)致患者引流困難，或者是經(jīng)歷了大型手術(shù)等一系列基礎(chǔ)狀況存在，導(dǎo)致抗菌治療十分困難，此時就需要考慮綜合治療。
綜合治療包括三點，第一點就是氣道廓清?，在抗感染的同時也要注意做好引流。第二就是免疫支持，營養(yǎng)支持等支持治療。第三點是其他的輔助治療措施。
另外還需要考慮其他的給藥方式，比如霧化吸入藥物，僅靠靜脈可能無法到達感染部位等。
Q3：如何預(yù)防銅綠假單胞菌的感染?
同其他嚴重耐藥革蘭陰性菌感染的預(yù)防措施相同，比如：
�、�?做好手衛(wèi)生。
�、�?對患者實施接觸隔離。盡可能采取單間或建立物理屏障隔離等。
�、�?接觸患者的醫(yī)護人員均應(yīng)執(zhí)行接觸預(yù)防措施，包括手衛(wèi)生、正確選擇和穿脫個人防護用品等。
④?環(huán)境消毒：醫(yī)院環(huán)境中，特別是 ICU 內(nèi)的自來水龍頭、水槽等要進行消毒。
�、�?器械物品的清潔消毒：要特別關(guān)注與呼吸治療相關(guān)的重復(fù)使用儀器設(shè)備，包括氧氣濕化瓶、霧化吸入裝置、負壓吸引裝置和支氣管鏡等的日常清潔與消毒。
⑥?呼吸道去定植：目前仍有爭議，病情嚴重的患者可以短期內(nèi)嘗試使用。