神奇風骨草膠囊在哪里能買到：部分患者術后可能因鼻運動障礙需要進一步手術調(diào)整
發(fā)布時間：2022-02-21 10:43:18
史成梅 宋亞男 鄧瑩 王雪冬 李民 郭向陽
北京大學第三醫(yī)院麻醉科 100191
國際麻醉學與復蘇雜志,2021,42(12):1304-1307.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20211009 00439
CASE DISCUSSION
【病例析評】
云查房
1 病例資料
1.1 術前訪視情況
1.1.1 病歷摘要
患者女性，72歲，因“外傷后左髖部疼痛伴活動受限”入急診室。急診髖關節(jié)正、側位X線片提示“左側股骨頸骨折”，急診留觀室完善檢查后收入院，擬行“左側全髖關節(jié)置換術”。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等系統(tǒng)性疾病病史；自訴有吸煙史約20年，每日2支。體格檢查：身高162 cm、體重52 kg、心率78 次/min、血壓124 mmHg/68 mmHg（1 mmHg=133 kPa）、呼吸頻率19 神奇的風骨草 次/min、神清、回答切題、言語緩慢、雙肺未聞及干濕啰音。術前實驗室與輔助檢查：ECG顯示為大致正常的ECG；超聲心動圖顯示三尖瓣反流（輕度）、肺動脈高壓（輕度）、肺動脈收縮壓45 mmHg、左室射血分數(shù)76%；胸部正位X線片顯示，雙肺紋理增多、雙上肺纖維硬結灶、雙側部分肋骨欠規(guī)整；下肢血管超聲顯示，雙下肢靜脈未見明顯血栓形成；胸部CT顯示，雙肺肺氣腫、雙肺散在小結節(jié)、雙肺散在纖維索條、雙側胸膜局部增厚、雙下肺少許間質(zhì)性病變、雙側胸腔少量積液；術前已行肺動脈CT血管造影（CT pulmonary angiography, CTPA）檢查，報告未出。實驗室檢查：凝血功能檢查結果顯示，纖維蛋白原178.8 mg/L、D 二聚體49.3 μg/L、凝血酶原時間11.9 s、部分活化凝血酶原時間29.2 s；血常規(guī)檢查結果顯示，RBC 3.25×1012/L、Hb 106 g/L、PLT 118×109/L、WBC 9.49×109/L；血生化檢查結果顯示，白蛋白33.3 g/L，血鉀3.48 mmol/L；心肺標記物檢查結果顯示，N端腦鈉肽前體340 ng/L、肌鈣蛋白Ⅰ
1.1.2 術前評估
既往否認高血壓、心血管等病史；受傷前心功能Ⅰ級。N端腦鈉肽前體升高，應注意心功能；雙肺紋理增多、雙肺肺氣腫、雙下肺少許間質(zhì)性病變、雙側胸腔少量積液，PaO2 62.1 mmHg，SpO2 89.5%，應警惕肺栓塞及術后肺部并發(fā)癥；纖維蛋白原178.8 mg/L、D二聚體49.3 mg/L，患者呈高凝狀態(tài)，應警惕血栓栓塞性疾病。患者術前存在低鉀血癥，術中需間斷行血氣分析，監(jiān)測并及時調(diào)整內(nèi)環(huán)境；患者術前存在低蛋白血癥，應注意調(diào)整藥物劑量；患者術前貧血、PLT計數(shù)降低，圍手術期需注意血制品的補充；肌酸激酶、肌鈣蛋白Ⅰ曾一過性升高，警惕心肌、肝、腎損傷。
1.1.3 術前準備
患者患肢疼痛劇烈，入院后予以鹽神奇風骨草的不良反應酸曲馬多緩釋片（生產(chǎn)批號：H19980214，萌蒂制藥有限公司）100 mg口服，每12 h一次，提前使用藥物進行胃黏膜保護，促進骨骼生長及促紅細胞生成。為保護胃腸功能，術日早晨6點前不限制經(jīng)口攝水，術日凌晨服用腸內(nèi)營養(yǎng)液250 ml，術日早晨6點飲用200~300 ml維生素飲料。為預防深靜脈血栓，入院后開始抗凝處理，予以速碧林（生產(chǎn)批號：5330A，愛斯本醫(yī)療產(chǎn)品有限公司，美國）4 100 U，每8 h一次皮下注射，術前24 h停用。
1.2 麻醉與手術情況
患者入室后建立外周靜脈通路（18號靜脈留置針），連接監(jiān)護儀（型號：BeneViewT5，深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司）常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓101 mmHg/51 mmHg、心率79次/min、SpO2 82%。左側橈動脈穿刺置管行動脈血氣分析：PaO2 51 mmHg、PaCO2 37 mmHg、SpO2 85%、Hb 85 g/L。予以面罩吸氧后，SpO2逐漸上升至100%。
血氣分析提示，患者存在Ⅰ型呼吸功能衰竭，此時再次進行麻醉評估。雖然患者目前存在Ⅰ型呼吸功能衰竭，但無自覺不適，吸氧后SpO2逐漸上升至100%。聽診雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢未見腫脹。追查前一日CTPA結果，未見明顯異常�？紤]到患者目前并沒有諸如血色素
1.2.1 術中監(jiān)測
左側橈動脈穿刺置管，連接有創(chuàng)動脈壓測壓儀（型號：20153073378，猶他醫(yī)療用品有限公司，美國）及心排血量監(jiān)測套件（型號：63621987，愛德華醫(yī)療用品有限公司，美國），術中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓及心排血量，間斷行動脈血氣分析。為防止患者出現(xiàn)圍手術期低體溫，使用保溫毯及加溫輸液裝置；為節(jié)約用血，術中使用自體血回輸裝置。
1.2.2 麻醉方法
考慮到患者為血栓高危人群，術后需盡快行抗凝處理，擬行單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。為神奇風骨草 處罰 緩解患者擺體位的疼痛，先實施髂筋膜間隙阻滯，待藥物起效后再行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉�；颊哐雠P位，局部消毒鋪單，超聲（型號：UMT 400，深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司）引導下行左側髂筋膜間隙阻滯，考慮到腹股溝韌帶下方股外側皮神經(jīng)變異較多，選擇腹股溝韌帶上方入路。超聲下識別并確定髂前上棘、髂肌，超聲探頭內(nèi)側端旋轉(zhuǎn)朝向患者肚臍，將0.3%羅哌卡因（生產(chǎn)批號：NBHW，阿斯利康制藥公司，美國）25 ml緩慢推注至髂筋膜下方。
等待15 min左右，待患者疼痛明顯減輕，由骨科醫(yī)師進行體位擺放。將患者置于左側臥位，選擇L2 L3間隙，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后有清亮腦脊液流出，患側給藥，緩慢靜脈推注0.5%重比重羅哌卡因（生產(chǎn)批號：NBHW，阿斯利康制藥公司，美國）15 mg。之后將患者置于仰臥位，維持麻醉平面T10~S。平面固定后調(diào)整手術體位。
1.2.3 手術情況
手術時間96 min，術中輸注晶體液600 ml、濃縮紅細胞800 ml、自體血回輸128 ml，手術失血量約200 ml。術中血壓維持在125~150 mmHg/55~80 mmHg，心率維持在70~80次/min，SpO2 90%~100%，心排血量4.0~5.0 L。術畢返回普通病房。
1.2.4 術后管理與轉(zhuǎn)歸
核心是“早日下床、早日進食、早日抗凝、早日功能鍛煉”，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后4 h開始進行抗凝處理，術后積極預防惡心嘔吐，采用多模式鎮(zhèn)痛，在髂筋膜間隙阻滯的基礎上，聯(lián)合使用局部麻醉藥進行傷口浸潤，靜脈應用氟比洛芬酯（生產(chǎn)批號：20210622，北京泰德制藥有限公司）50 mg每天2次，口服曲馬多緩釋片（生產(chǎn)批號：10089012，萌蒂制藥有限公司）100 mg每12 h一次，丁丙諾啡貼劑（生產(chǎn)批號：070919，北京康倍得醫(yī)藥技術開發(fā)有限公司）每天2貼�；颊咝g后靜息VAS疼痛評分為1分，活動VAS疼痛評分為3分。術后第2天進行康復訓練，第3天下床，第4天出院。
2 分析與討論
2.1 老年髖部骨折患者的術前評估
術前評估參照《中國老年患者圍術期麻醉管理》指導意見，應該進行系統(tǒng)全面的評估。評估重要器官的功能，如心功能及心臟疾病，肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病，腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝腎功能，凝血功能、PLT計數(shù)及是否使用抗凝或抑制PLT聚集的藥物。除了器官功能評估外，還應注意骨骼肌肉、骨關節(jié)、皮膚等的情況，牙齒的檢查，患者日常服藥的情況，還需關注患者的認知情況、衰弱評分等 。
2.2 老年髖部骨折患者圍手術期深靜脈血栓
老年髖部骨折患者是圍手術期深靜脈血栓的高危人群。深靜脈血栓的成因大致有3個方面：內(nèi)皮細胞損傷、血流淤滯及高凝狀態(tài)。如果使用藥物預防深靜脈血栓，首先分析患者出血的風險，若出血的風險高于深靜脈血栓，則不應進行抗凝處理。如果無法進行藥物預防，預防措施應以物理性預防為主，包括血栓彈力襪、下肢血液循環(huán)驅(qū)動裝置等。然而，物理性預防措施無法達到藥物預防的效果。如果患者從高危出血狀態(tài)能夠盡早地調(diào)整到低危狀態(tài)，還應該盡早給患者采用藥物預防，可以明顯地降低深靜脈血栓的發(fā)生率。
2.3 老年髖部骨折患者圍手術期低氧血癥
本例患者發(fā)生低氧血癥的原因，考慮3個方面：心功能不全、肺栓塞、肺不張。心功能不全方面，患者沒有任何心血管疾病病史，超聲心動圖也沒有證據(jù)表明存在左房增大或者舒張功能減退，N端腦鈉肽前體也沒有顯著升高，因此，沒有證據(jù)診斷心功能不全。關于肺栓塞，患者的血氣分析報告中PaCO2是正常的，CTPA也沒有陽性發(fā)現(xiàn)，因此，診斷肺栓塞也沒有依據(jù)。故考慮患者受傷后臥床引起的肺泡不張可能性更大。
2.4 老年髖部骨折患者的手術時機選擇
為了改善老年髖部骨折患者預后，98%的患者需采用外科治療 。有研究表明，采用非手術治療患者30 d住院病死率是手術治療患者的2倍 。早期手術不僅可以減輕患者疼痛，還可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，進而改善預后�；颊呤中g時間拖延越長，住院期間病死率越高 。因此，指南建議積極創(chuàng)造手術治療的條件。條件具備時強烈建議在髖部骨折后24~48 h內(nèi)實施手術 。研究顯示，髖部骨折患者入院6 h內(nèi)進行手術，可行且安全，可顯著減少術后譫妄的發(fā)生 。本例患者處理方面的不足之處是未能在48 h內(nèi)進行手術治療，但在調(diào)整患者狀態(tài)后、條件允許的情況下盡快進行了手術治療。將來還需進一步優(yōu)化術前入院、準備等流程，爭取盡早進行手術。
云查房點評：
由于合并多種內(nèi)科疾病，老年髖部骨折患者住院期間病死率為2.3%~13.9%，被稱為“人生的最后一次骨折”。如果麻醉與圍手術期管理不當，可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率甚至是病死率。因此，對于該類患者，麻醉醫(yī)師應予以特別關注。本例患者術前出現(xiàn)了低氧血癥，經(jīng)過合理的術前評估、準備，對患者狀態(tài)進行全面調(diào)整并復合積極抗凝，術后患者恢復良好。
1 關于術前評估
麻醉醫(yī)師進行術前評估的目的并非是治療患者的內(nèi)科疾病，而是為早日進行手術做準備。老年髖部骨折患者術前評估的核心問題如下： 神奇風骨草直銷官網(wǎng)評估患者摔倒的原因，是否存在危及生命的內(nèi)科共存疾病，比如是否是因為心臟疾病或是腦血管意外而摔倒，摔倒后是否出現(xiàn)了顱腦損傷； 評估患者出血的風險，需結合具體的手術方式進行評估，全髖關節(jié)置換術、半髖關節(jié)置換術還是股骨粗隆間骨折髓內(nèi)釘固定術，不同的術式，出血量不同，另外，注意患者術前Hb的水平，做好血型鑒定和交叉配血，必要時進行懸浮RBC的輸注。
2 關于低氧血癥
患者受傷時間是6月17日晚，手術日期為6月20日，術前已臥床3 d。因此，該患者出現(xiàn)低氧血癥的原因并非肺栓塞（CTPA結果及D 二聚體均不支持），考慮可能是肺不張。其依據(jù)為該患者受傷后處于臥床狀態(tài)，術前也未進行呼吸功能鍛煉，因此可能存在部分肺泡不張的情況，進而引起通氣比例失調(diào)，最終導致低氧血癥。
3 關于麻醉選擇
國內(nèi)外專家共識均推薦髖部骨折患者術中優(yōu)先選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，可以提供良好的圍手術期鎮(zhèn)痛，且患者術中意識清醒，對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)等影響較小。至于局部麻醉藥的選擇，等比重、輕比重或重比重均可以，根據(jù)麻醉醫(yī)師的臨床習慣選擇即可。
4 關于手術時機
髖部骨折是老年患者常見的外傷性疾病，患者通常需要接受急診手術。與擇期手術患者相比，該類患者術前準備更為棘手，因此需要手術前進行更加詳盡的評估處理。盡管盡早手術對降低髖部骨折患者病死率、減少并發(fā)癥有益，但若患者存在明顯的并且可在短時間內(nèi)糾正的內(nèi)科問題，不解決這些問題而片面追求盡快手術，可能會增加患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生 。目前國內(nèi)的指南均推薦骨折后24~48 h內(nèi)進行手術，甚至可以延長至72 h內(nèi)手術，等待手術時間需根據(jù)患者的情況決定 。
云查房專家組（按姓氏漢語拼音排序）：
蔡宏（北京大學第三醫(yī)院骨科）
郭連瑞（宣武醫(yī)院血管外科）
神奇風骨草正品郭向陽（北京大學第三醫(yī)院麻醉科）
李建軍［山東大學齊魯醫(yī)院（青島）麻醉科］
王天龍（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科）
衛(wèi)華（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）
王迎斌（蘭州大學第二醫(yī)院麻醉科）
薛張綱（復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科）
周慶濤（北京大學第三醫(yī)院呼吸科）
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