血小板正常值為100~300×10？／L
發(fā)布時(shí)間：2022-12-29 10:22:02
作者 | 杜永光
單位 | 河南大學(xué)淮河醫(yī)院檢驗(yàn)科
前 誰(shuí)賣神奇風(fēng)骨草言
血小板就像個(gè)“搗蛋鬼”，會(huì)時(shí)不時(shí)給我們的血常規(guī)審核工作添點(diǎn)亂。如果不熟悉它的伎倆，就會(huì)吃虧上當(dāng)。等我們?cè)趯W(xué)習(xí)中積累了足夠的經(jīng)驗(yàn)，它的那些把戲就會(huì)被一一識(shí)破。
案例經(jīng)過(guò)
這不，這次又碰到了“搗亂”的血小板。患者10月22日的血常規(guī)結(jié)果，提示血小板明顯減低。
而該患者前一天的血小板還是在正常范圍內(nèi)
才一天的時(shí)間，患者血小板如過(guò)山車一樣驟降近200*109/L。什么原因呢？血液凝固、做錯(cuò)標(biāo)本、抽錯(cuò)血、儀器原因、假性減少、病情變化、還是其他干擾因素......一時(shí)間腦中閃過(guò)好多念頭。需要一一鑒別。
先查看標(biāo)本外觀，包括管壁、管帽，均無(wú)凝塊，排除血液凝固。重新上機(jī)復(fù)查，結(jié)果一致，排除做錯(cuò)標(biāo)本。抽錯(cuò)血，需排除實(shí)驗(yàn)室原因后再和臨床溝通。儀器質(zhì)控在控，而且已經(jīng)復(fù)查，結(jié)果一致，排除隨機(jī)誤差。其他原因的話則需要依據(jù)血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則進(jìn)一步涂片鏡檢，并結(jié)合患者信息綜合判斷。
10月22日外周血10*100倍 瑞吉氏染色
鏡檢在確認(rèn)血小板確實(shí)減少的同時(shí)，也看到了明顯增多的裂片紅細(xì)胞，比例約6%。這讓我立刻緊張了起來(lái)，因?yàn)閱渭兊牧哑t細(xì)胞增多臨床上常見于微血管病性溶血性貧血（MAHA），是指由于微小血管病變而使微血管管腔變狹窄，紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)受到纖維蛋白絲切割破裂而發(fā)生的非免疫性溶血性貧血綜合征，其特點(diǎn)是呈不同程度的正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清游離血紅蛋白和間接膽紅素升高，結(jié)合珠蛋白下降，乳酸脫氫酶明顯升高。
而外周血涂片可見破神奇風(fēng)骨草的包裝碎紅細(xì)胞或裂片紅細(xì)胞是MAHA存在最直接和最重要的證據(jù)[1]。在2012年ICSH指南[2]定義了裂片紅細(xì)胞的四種形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：
1.形狀各異的小碎片：有的呈尖角或三角形，邊緣一側(cè)呈筆直切緣或一側(cè)呈圓形輪廓（小新月形），常畸形，深染，偶爾因碎裂時(shí)血紅蛋白丟失呈蒼白色。
2.盔形紅細(xì)胞：往往細(xì)胞一側(cè)邊緣被切割成較平整切緣的破碎紅細(xì)胞，相應(yīng)丟失的細(xì)胞成分也是碎片。
3.體積較小碎片大的破碎細(xì)胞：這種細(xì)胞往往在破損一側(cè)膜呈現(xiàn)部分凹陷，邊緣兩端有一對(duì)尖角突起，有時(shí)為兩對(duì)甚至三對(duì)，通常把這種細(xì)胞稱之有角紅細(xì)胞。
4.體積小、深染的紅細(xì)胞：稱為小球形紅細(xì)胞。小球形紅細(xì)胞中央淺染區(qū)消失，是細(xì)胞碎片形成過(guò)程中的一種繼發(fā)形態(tài)表現(xiàn)。
和神奇風(fēng)骨草同樣成分的藥 須以上3種碎片類型存在的情況下才能作為裂片紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。而MAHA如果伴隨有血小板減少則要考慮血栓性微血管�。═MA）的可能。
臨床上最常見的TMA疾病有：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒癥（HUS）。在2020年發(fā)布的《血細(xì)胞分析報(bào)告規(guī)范化指南》[3]中指出應(yīng)根據(jù)分級(jí)報(bào)告模式，即程度和（或）百分比來(lái)報(bào)告大多數(shù)紅細(xì)胞異常形態(tài)，但裂片紅細(xì)胞應(yīng)計(jì)數(shù)百分比，也突出了裂片紅細(xì)胞在TMA疾病診斷和監(jiān)測(cè)中的重要臨床意義。而在報(bào)告層次3中也指出裂片紅細(xì)胞可以作為危急值發(fā)出報(bào)告，那要不要報(bào)告危機(jī)值呢？患者是否是TMA呢？如果是，又是哪一種呢？
案例分析
既然需要進(jìn)一步分析，那肯定要結(jié)合患者的病史。
患者，女性，50歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年余，胸悶、胸痛2天，加重半天。
現(xiàn)病史：2年余前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，伴雙下肢水腫，1年前于我院查血肌酐318umol/L，尿素氮9.94mmol/L。入住腎內(nèi)科，彩超提示雙腎實(shí)質(zhì)損傷性改變。24小時(shí)心電圖提示頻發(fā)室性早搏，二聯(lián)律14神奇風(fēng)骨草真實(shí)價(jià)格3陣，三聯(lián)律22陣；間歇性一度房室阻滯；心率變異性降低。診斷為1.慢性腎衰竭CKD4期、腎病綜合征-II期膜性腎病、高血壓3級(jí)很高危、心律失常、頻發(fā)室性早搏、心臟擴(kuò)大。階段治療后出院。1月余前化驗(yàn)血肌酐1000+umol/L。近兩天胸悶、乏力、胸痛，加重半天。急診以“慢性腎衰竭”收入腎內(nèi)科。
既往史：5年前診斷“腎病綜合征”，腎穿刺活檢病理示：II期膜性腎病，“高血壓”病史20余年。口服降壓藥，自訴血壓控制可。
看完患者的基本病史，我發(fā)現(xiàn)患者這次入院日期為10月4日，距這次血小板結(jié)果異常已經(jīng)18天。期間查了幾次血常規(guī)均提示血小板基本正常�；颊呷朐浩陂g規(guī)律透析。我又把患者前一天的血常規(guī)涂片鏡檢作為對(duì)比�？纯醇t細(xì)胞形態(tài)是否正常。
10月21神奇風(fēng)骨草膠功效與作用日外周血10*100倍 瑞吉氏染色
鏡檢可見，患者紅細(xì)胞呈皺縮紅細(xì)胞形態(tài)，應(yīng)該是由于標(biāo)本在4℃冰箱存放過(guò)夜所致。并無(wú)裂片紅細(xì)胞。那這次出現(xiàn)裂片紅細(xì)胞能否提示TTP或HUS呢？
我們知道TTP是由于體內(nèi)血管性血友病因子（vWF）裂解酶ADAMTS-13的活性先天性或獲得性缺乏，導(dǎo)致血漿中超大分子量vWF多聚體不能被有效降解，后者在高剪切力的作用下誘使血小板聚集進(jìn)而導(dǎo)致微血管內(nèi)富含血小板和vWF的血栓形成，紅細(xì)胞通過(guò)時(shí)被血栓撕拉、摩擦而破裂形成裂片紅細(xì)胞，其典型臨床表現(xiàn)為“五聯(lián)征”——發(fā)熱、MAHA、血小板減少、腎臟損害和神經(jīng)精神異常。
該患者雖然符合3條，但其腎功能損害明顯是在這次血象異常之前就已經(jīng)存在的。而且前一天血涂片中并未發(fā)現(xiàn)裂片紅細(xì)胞，臨床也無(wú)明確誘因解釋ADAMTS-13的獲得性缺乏。而先天性缺乏更不可能，否則也不會(huì)此時(shí)此刻才發(fā)病，看來(lái)TTP可能性不大。
而典型的HUS主要為產(chǎn)生志賀毒素的大腸埃希菌感染所致，多發(fā)生于兒童，常有腹瀉史；非典型HUS的主要發(fā)病機(jī)制為補(bǔ)體旁路途徑過(guò)度活化所致，多以腎臟損害最突出，血小板減少程度較輕。雖然HUS多有突出的腎損害，但該患者腎損害時(shí)間也由來(lái)已久，也不符合HUS。
那么這一夜之間的裂片紅細(xì)胞怎么來(lái)的呢？是不是患者這兩天有什么突發(fā)情況，又或者確實(shí)抽錯(cuò)血，不管怎么說(shuō)，先和臨床溝通一下，說(shuō)明患者的檢查情況和自己的擔(dān)心。一番通話，柳暗花明。原來(lái)，該患者21號(hào)在進(jìn)行透析的時(shí)候，由于長(zhǎng)期導(dǎo)管靜脈端壓力高，發(fā)生了濾器堵塞，并出現(xiàn)胸悶癥狀，給予低流量吸氧，地米靜推后下機(jī)結(jié)束治療，并予以尿激酶封管對(duì)癥處理。
看來(lái)，正是由于濾器堵塞，導(dǎo)致血栓形成，消耗血小板，并機(jī)械性破壞紅細(xì)胞而產(chǎn)生大量的裂片紅細(xì)胞。隨后患者經(jīng)過(guò)幾天治療后，血小板也逐步恢復(fù)了正常。
患者住院期間血小板趨勢(shì)圖
總 結(jié)
本案例的整個(gè)過(guò)程，其實(shí)也是涉及了檢驗(yàn)前、中、后的質(zhì)量控制。說(shuō)明三個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成，缺一不可。檢驗(yàn)人員除了重視檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制外，在工作中也要及時(shí)和臨床溝通，協(xié)調(diào)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制。我之前就碰到過(guò)一件令我印象最深刻的事情，也是一個(gè)患者的血小板結(jié)果前后兩天相差非常大，而標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)過(guò)程均無(wú)問(wèn)題，后來(lái)與臨床溝通后才知道是護(hù)士抽血凝固后，把血凝塊挑了出來(lái)后又送檢。所以，有時(shí)候在實(shí)驗(yàn)室想破腦袋都想不通的問(wèn)題，可能和臨床溝通后就會(huì)真相大白，而不是盲目的發(fā)出不負(fù)責(zé)任的報(bào)告。
參考文獻(xiàn)
[1].血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)第4版[M].科學(xué)出版社,沈悌,趙永強(qiáng)，2018.
[2].Zini G,d'Onofrio G,Briggs C,et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes.[J]. International journal of laboratory hematology,2012,34(2).
[3].血細(xì)胞分析報(bào)告規(guī)范化指南[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2020,43(06):619-627.
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